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　　——访北京大学医学部公共卫生学院教授陈育德

　　■中国经济时报记者 李海楠

　　国务院总理李克强近日在2016年全国两会总理记者会上回答有关医保问题时指出，“政府下决心要推进全国医保联网。要在今年基本解决省内就医异地直接结算的基础上，争取用两年时间，使老年人跨省异地住院费用能够直接结算，使合情合理的异地结算问题不再成为群众的痛点。当然，这还需要我们各有关部门下大力气。”

　　总理的三言两语，不仅道出了政府大力推动新医改向纵深迈进的决心，亦阐释了当前阻碍医改前进的客观因素。2016年政府工作报告提出，今年要协调推进医疗、医保、医药“三医”联动改革。此外，诸如加快培养全科医生、儿科医生，在70％左右的地市开展分级诊疗试点等备受各界关注的医改热点均在其列。

　　就此，北京大学医学部公共卫生学院教授陈育德在接受中国经济时报记者专访时表示，尽管中央决策层为改善就医环境、缓解就医难等明确了时间表，但包括民众在内的舆论各界都应该对医改新政持有足够耐心，毕竟公立医院改革无法一蹴而就，也不能一步登天，需要按部就班、有的放矢地逐步推进，正如总理所言，“需要我们各有关部门下大力气。”陈育德认为，如此才能让各界对医改持有更多信心。

　　要辩证看待就医难

　　针对当前社会上普遍出现的就医难现象，陈育德认为有必要加以具体分析。究竟怎么难，又难在哪？早在2005年，陈育德就曾有过具体分析，他指出，不能笼而统之地将群众就医与就医难划等号。之所以存在就医难，实际上具体体现在知名专家号上，一般的门诊并不真正存在一号难求的现象。

　　客观上，我国优质医疗资源分布不均造成了区域性、结构性就医难。以北京为例，有相当比例的外地就诊患者在门诊就医；主观上，我国民众习惯于大病小病都到门诊就医，导致综合医院门庭若市。

　　陈育德认为，民众需要有一定理性，除非必要，一般疾病没有必要找所谓的副主任以上的专家看病。陈育德说，对于一般疾病患者而言，还是应该考虑一般门诊，很多病症在基层都是能够得到解决的，尤其是一些慢性病患者的药物，都可以在基层医院购得。

　　在陈育德看来，中央决策提出分级诊疗，就是意在将急病、慢病分开，鼓励一般常见病在基层解决。但做好分级诊疗，还需要医院、医保支付方以及患者自身的多方合作和共识。陈育德举例说，早在上世纪五十年代末到六十年代，我国就严格执行着分级分工医疗，实际上就是分级诊疗，“以北大医院第三医院为例，我们就诊只能到校医室，遇到校医室解决不了的问题才开转诊单到上级医院。如今在未改革的学校公费医疗中，也不能随便到北医三院，仍要先经过校医院才能转诊，否则都是不予报账的。”“这个问题需要医保支付方和医院等方面加强合作，如果医保不予发力，单凭医院一己之力则无法实现。”陈育德强调，从如今就医难的现状可以看出，以往的政策有着鼓励病人“用脚投票”去选择医院和医生的倾向，现在看是有待商榷的，毕竟医院资源是有限的，一旦全部放开，极易造成大医院人满为患，基层医院门可罗雀，因此还是应该鼓励有秩序、有层次地推进分级诊疗，促成百姓和医院共同理性、有序地应对就医难的问题。

　　医疗人才培养是环节就医难关键

　　针对本报记者前期走访获取的诸如儿科门诊量巨大加剧就医难等现象，陈育德认为，儿科的问题是特殊问题。小儿疾病的病情变化是很快的，一方面容易造成家属情绪急躁，另一方面的确面临着重重问题。他指出，近年来一些医院因创收、避免争端等诸多原因采取撤销儿科的做法，这些都是不对的，正因如此，中央决策才明确推进加快儿科医生的培养，但应该提醒的是，儿科诊疗的紧张态势仍会持续一段时间，不能一蹴而就。

　　此外，对于全科医生的培养，陈育德认为，如今的医院科室分科过细，这与早前的医疗科室只以大内科、大外科区分相比大相径庭，如此极易造成医生诊疗的范围不够宽，比如在临床上出现将病人往外推的现象。医生的特点就是需要经验的积累，很多老一辈的医生主张是将分科设置更趋宽泛，将基础打牢之后再深耕一门。

　　“在老一辈的医生中，不会轻易将病人拒绝，导致其为就诊到处跑的问题。而这也正是当前医疗门诊中常见并急需解决的现象之一。”陈育德说，有必要在基层加快培养全科医生，实现能够解决绝大多数疾病的问题，在无法解决且不得不到专科就诊时再允许将病人转诊。

　　陈育德认为，包括全科医生规划培训、住院医生规划培训、儿科医生规划培训等在内都必须经历一个较长的过程，他指出，2015年4月发布的《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》正是要解决包括医院、医生等在内的各个医疗要素怎样更适应社会经济发展需要的问题，而期待未来会带来有效改善，则必须大力推动三医联动。

　　三医联动期待大范围破冰

　　所谓“三医联动”，就是指医保体制改革、卫生体制改革与药品流通体制改革联动，即用改革的办法在破除以药养医、完善医保支付制度、发展社会办医、开展分级诊疗等方面迈出更大步伐，在县级公立医院综合改革、实施城乡居民大病保险制度等方面实现更大突破，在方便群众就医、减轻看病用药负担上取得更大实效，不断提高医疗卫生水平，满足人民群众的健康需求。

　　据陈育德介绍，“三医联动”的提法最早源自上海，但就全国范围来看，多年来并未出现实质性进展，要么就是“联而不动”，要么就是“不联不动”，他认为，这其中还需要医保发力，按照中央已然明确的政策部署，加快推进。

　　此外，寻求三医联动还需要解决当前的部门壁垒难题。以北京为例，早在2003年，决策层就曾对医院明确了属地管理原则，这意味着地处北京市的所有医院都应是北京市卫生行政部门统管，但客观现实是，北京医院分布有多头管理的特征，比如既有国家卫计委所属的大型医院如协和医院等，也有部队医院以及众多的部门医院，这些加上北京市属医院共同组成了北京市的公立医疗机构。

　　陈育德介绍，以上这些医院相互之间目前尚无法实现检验信息等共享，这也是造成转诊患者重复检查等现象的主要原因之一。因此，有必要下决心从属于不同主管部门的医疗机构的信息共享上着手，缓解就医难。

　　最后，陈育德强调，尽管总理在答记者问时提出了“争取用两年时间，使老年人跨省异地住院费用能够直接结算”的要求，想必有部门也的确会切实采取行动，但就医改全局而言，民众对就医难的缓解应该有理性的认知，比如认清我国正在努力逐步改善医疗服务条件，随着经济社会发展，医疗卫生服务体系的建设和能力也在不断提高，而切勿期待一下子解决所有问题。

　　此外，相较于上世纪五六十年代只有四五十岁的平均寿命，我国居民目前的平均寿命已经达到76岁，陈育德说，这已经实现了与中等发达国家平均年龄的并驾齐驱，其中的经济生活条件改善是一方面，但对医疗条件改善带来的影响也不能忽视。

　　陈育德强调，包括民众在内的舆论各界都应该对医改新政持有足够耐心，毕竟公立医院改革无法一蹴而就，也不能一步登天，需要按部就班、有的放矢地逐步推进，“未来的趋势是，公共医疗在我国将更多肩负提供基本医疗卫生服务的使命，而市场化医疗机构则会成为一些愿意支付更高费用获取更好诊疗条件的有效补充。”

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