张磊，解放军306医院，医学影像科

　　医学影像科磁共振室主任医师，1983年就读于第四军医大学医学系，专攻医学磁共振诊断，并同时致力于脑功能磁共振成像研究。曾经于德国弗莱堡大学医院（UniversityHospitalFreiburg）放射科从事神经放射及视网膜皮层映射的功能成像研究。

　　肝细胞肝癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）的发生在中国与肝炎后肝硬化有着密切关系，乙型肝炎、丙型肝炎、肝硬化、黄曲霉素、过度饮酒、合成类固醇、血色素沉着病均是肝癌的致病因素。其具有发病隐匿、恶性度高、容易转移及预后差的特点，很多患者发现病变时已经失去手术机会。HCC最明显的特征是血管丰富，新生血管的形成在肿瘤发生、发展过程中十分重要，与肿瘤浸润、转移、分期及预后密切相关。

　　研究表明，肿瘤的生长分为无血管期和血管期，在无血管期由于肿瘤主要依赖周围组织的弥散来获取营养物质和排泄代谢物，所以明显抑制了肿瘤的持续性快速生长，肿瘤直径一般不超过1~2 mm。在血管期，肿瘤内出现新生毛细血管并获得进一步生长的能力，肿瘤从而迅速生长并发生转移。因此肿瘤生长过程中直径大于1.0 mm时，正常循环灌注已不能够提供足够的营养支持，新生血管生成是肿瘤生长的必要条件。但是肿瘤新生血管与正常血管具有显著不同。肿瘤血管生成后，血管分支较多，扭曲并直径扩大且不均，且不再进一步分化或改建成相应的动脉和静脉，缺乏正常的小动脉-毛细血管-小静脉结构，存在动静脉瘘等。血管内皮细胞结构不完整，无平滑肌与神经末梢，故肿瘤内微血管无舒缩功能，其内的血液灌注及血流量明显增加，也加大了血液与组织液之间的交换面积。新生微血管通透性增加，大量的蛋白质外渗使细胞外胶体渗透压增加，从而使血液向组织液的渗透增加。

　　肿瘤血管生成图示

　　肿瘤及其新生血管与所依附的正常动脉

　　新生的肿瘤血管虽然不能在影像学图像上直接显示出来，但肿瘤血管增生及其生理特性可以导致肿瘤细胞外间隙容量、灌注和毛细血管渗透性都明显增高，此时，注入血管内的对比剂能够通过肿瘤血管数量增加、速度加快这些改变来直接影响螺旋CT和动态MRI强化时的影像征象，因而在影像学图像中能够间接反映肿瘤血供的变化。

　　螺旋CT 和动态MRI强化都是通过静脉注射对比剂。CT通过含碘对比剂强化的影像是对比剂本身对X 线的阻挡作用直接造成的；而MR常用的对比剂GD-DTPA则是通过影响质子的弛豫时间，间接改变质子形成的信号强度所造成的。两种对比剂的生物学分布没有专一性，在各组织的分布取决于该组织的血流量的多少，血液灌注和微血管通透性。虽然两种对比剂人体内分布不存在差异，但是由于MRI的多参数成像特点，能够利用参数凸显对比剂增强效应，因此具有更高的增强敏感性与成像显著性。

　　多期动态增强MRI显示一患者肝内病灶，快速强化-快速廓清，肝癌典型特征。

　　螺旋CT 和新的MRI扫描序列的应用，允许动态的观察对比剂通过组织时所形成的强化图像，并对其进行分析。在早期强化阶段，组织的强化很大程度决定于血液的灌注（组织内单位体积血液的流动）。在同一病人，其不同组织中的强化峰值则反映了其灌注情况。在强化的后期，组织的强化是由细胞外间隙（包括血管内和血管外两部分）对比剂所决定的。血管内的对比剂决定于该组织的血容量和血液内造影剂的含量，而血管外对比剂是对比剂经毛细血管渗透到细胞间隙中的。血管外对比剂的分布受毛细血管的数量、面积和通透性等影响。

　　肝脏肝动脉-门静脉的双重血供系统决定了对比剂增强肝脏显影的特殊性

　　肝脏由肝动脉和门静脉双重供血的特点使肝脏的增强有其特殊性，将肝脏的强化依此分为动脉期和门脉期以及延迟期。肝癌是富血供的肿瘤，其发生常伴有肝动脉供血增多，门脉血流减少。动脉期对比剂主要经过动脉到达肝脏，动脉血将对比剂输送到肝实质的同时也供给病灶，对比剂的灌注使病灶强化。肝实质虽然也有肝动脉来的对比剂充盈，但此时门脉内尚无对比剂，门脉来的大量血液将动脉输送来的对比剂稀释，使肝实质仅呈现轻微强化。因此，强化的病灶在轻微强化的肝实质背景的衬托下，密度差异明显增大，形成动脉期强化表现。因为其强化早于肝实质，因此称为“早期强化”。早期强化是肝癌的特征之一，研究表明，动脉期出现强化的肝癌病灶约有80%~90%。在门脉期，大量含对比剂的血液从脾脏和消化道脏器经门静脉系统进入肝脏，肝实质显著强化，而此时肝癌与肝实质相比强化较弱。由于强化只在动脉期出现，持续时间短暂，临床上将这种增强表现称为“快进快出”。大量的研究发现，肝癌的新生血管与患者的病理学特点和预后紧密联系，而肿瘤血管增生与通过螺旋CT和动态MRI 增强密切相关。

　　【解放军306医院MRI精准诊断肝癌】

　　通过研究肝癌的新生血管与而肿瘤血管增生与通过螺旋CT和动态MRI 增强之间的关系，可以从影像学上提高肝癌的检出率，更详尽的描述肝癌的病理学特点，对肝癌患者的预后作出评价，更好的指导临床治疗，从而最终提高肝癌患者的生存率。

　　解放军306医院核磁检查通过系统肝癌患者动态增强数据测量，总结出肝脏、肝癌、不同血管随对比剂注射后而显影的信号强度特点，通过半定量数据分析更精确地进行诊断及鉴别诊断。