（专家：桓世彤 比尔及梅琳达?盖茨基金会结核病项目高级项目官员，本文根据2016年1月20日桓世彤在北京大学结核病议题与健康传播培训班讲授内容整理而成，仅代表专家个人观点）

　　导读

　　比尔·盖茨打算将未来20年的大部分时间，用于对抗结核病、疟疾和小儿麻痹症，并且已经开始行动了。他曾说“对于结核治疗的研究，我们一直很落后。结核一直是导致人类死亡的重大原因，遗憾的是，目前的治疗方案并不完善——尤其是耐药性结核，近几十年来，一直停滞不前。希望中国结核防治优秀经验能在更多地方复制。”盖茨基金会已经在全球范围内，投入了数十亿美金用于结核病的防治。今天是世界防治结核病日，你身边也许也有患上结核病的亲朋好友，不妨花几分钟来了解下这个有四千多年历史的“老病”，搞清楚比尔·盖茨这么重视它的原因。

　　结核病为什么“经久不衰”？

　　大家知道结核病是一个老病，德国在新石器时代人类的化石就发现有结核病，四千多年的一个老病为什么到现在依然存在，而且发现结核菌的科霍在当年得了诺贝尔奖。总结来讲，结核菌这个小玩意儿有三项技能很厉害：

　　第一个技能，我起名叫“空降”，即只要有病人在，只要有咳嗽，就会把结核菌排到空气中。大家养成戴口罩的习惯，而且是专业的口罩，这对结核病的预防可能有一定的作用。

　　第二个技能则是“装死”，这也就解释了全球还有1/3的人是潜在的结核病人。结核菌进入到体内，第一件事是繁殖它的基因，当它发现你免疫能力很强，知道自己斗不过时，怎么办？它就开始休眠，开始装死，不动也不作恶，是一个顺民。你免疫力下降时，比如HIV、糖尿病，它就满血复活，然后复制，让你得病，再将新的病源排出去。当然基因没有智慧，是一个自然繁衍的结果。

　　第三项技能是“迭代”，即怎么样使得一代比一代强大，一代比一代好，“没杀死你一定会把你变得更强”，结核菌也一样，6个月治疗才能杀死它，如果没有杀死它，它就会变得更强大，就会耐药。通过这三种生物衍变的技能，跟人类共同存活了四千年，结核菌越来越强。

　　我国防治结核病，取得你没想到的成绩

　　在中国来讲，我们现在有很好的全国资料，全球只有中国有这么完整的流行病资料，在过去的三十年，中国每十年会做一次全国的流行病调查，认真地做项目设计，做抽样，到每个村里去做调查，发现这里面到底有多少个结核病，以了解全国的情况。从1990年到2010年，有确证的证据表明，真正有细菌学证据的病人数下降了65%，这对未患病者来说是很大的保护。也就是说，降低了中国人一半的感染疾病的机会，因为你身边的病人少了。

　　但有人会提出很多问题，比如中国经济在过去三十年取得很高的发展，是疾控工作做得好还是由于经济发展导致的发病率直接下降，是不是无须防控，只要经济达到欧洲水平，病自然消灭掉了，怎么解决这个问题？我们进行了一个问题设计，即把我们发现的结核病人分成两类，一类是比较深色的病人，在调查后就告知他查出了结核病，问他是否知道自己患有结核病？病人说我知道，正在吃药、正在治疗，或者我不治疗但我知道我有这个病，这是已知的病人。还有一类病人，或是没有症状，或是当做感冒、肺炎，不知道是结核病，这是浅色的，这是新发现的病人。

　　从1990年、2000年到2010年，病人总数在减少，但真正减少的是已知病人，这说明什么？说明已知病人的减少是因为你真正的发现、真正的治疗，把这些人治愈了，病人减少了。这就是为什么中国有接近90%的，有85%以上的治愈率。看全球资料，很多国家的资料属于中国1990年这个状态，即当你没有一个很好的规划去治疗病人时，病人的治疗期和服药期将无限延长。如果仅仅是经济因素，这两个（已知病人和新发现的病人）会成比例地下降，现有的比率向我们提供了一个信息。当你做疾病控制时，如果认真测量，你就会知道我们的干预手段在哪些方面起了作用。

　　防治结核病，靠什么？

　　科学方面而言，一个疾病的预防无非是两种策略来做，一种是最简单的也是最有效的，比如消灭了天花，都是疫苗的策略。还有另外一种策略——尽量发现有病的人，治好他，降低他的传播。但这种策略需要有好的工具，发现病人早、治疗病人又快又好要依靠新型工具。今天和大家分享的是在研发领域，即在工具方面有哪些创新或者一些希望。

　　第一部分是诊断工具。当所有病人去医院都会说是咳嗽，怎么排除哪些人不是结核病，哪些人是可疑的，应该去接受结核病的筛查。如果我们用一个很简单的筛查工具就能做得到的话，就可以把这个病人分类，对更重要的病人、更可疑的病人进行筛查。但这个技术目前还处于研发过程中。这个技术若能研发出来，虽不一定能得诺贝尔奖，也是很大的突破。

　　第二个是快速诊断结核病，替代普通的显微镜，医院的诊断，需要一种更精确的、快速的分子诊断工具。目前全球最好的诊断工具是等温的PCR技术，用染色体遗传物质的DNA来做诊断。最领先的是全球有一个GeneXpert技术，进去以后就把细菌杀死了，避免传染，两个小时内给你结果。但也有局限，这个技术目前只能找到细菌，也就是说必须得有DNA（脱氧核糖核酸），DNA必须是在活的菌或者死的菌里，必须有细菌才行，所以必须是痰液检查。我们现在希望科学发展可以找出一种好的生物标志物，比如在血液里、尿液里，能够通过易得的标本进行诊断。这个技术有没有进展？有，比如通过尿液检测的LAM技术，但目前还处于发展中，但我们认为这是有潜力的，也在投资和研究，看能不能开发出来。

　　还有一种是诊断全部耐药的情况，过去做的诊断只针对一个药，每个药加一个，没有能诊断出全部耐药的工具。

　　结核病疫苗研制难在哪？

　　我们有一个愿景，想要开发一个可以预防结核感染或者活动结核病的疫苗，同时艾滋病人也可以用。大家可能认为，说疫苗只用说一个防治结核病就行了，为什么说这么长？因为疫苗其实很复杂：第一，如果将好疫苗定义为让人不感染的话，可能是无法研发出来的，但让感染的不活动、不发病也是可以防病的，这是比较复杂的。不过从目前的情况看，没有一个科学根据说我们能不能做得到，我们还在尝试。我们为什么说不知道科学的结果却依旧在投入呢？是因为有很多东西让我们觉得有希望，虽然有30%多的人感染，但95%的人一辈子不得病，是否有一种机制可以让他被保护起来，我们能不能找到这种机制，所以这变化意味着一种希望。还有一种情况是，目前的情况下患者被治好了，还会再感染、再发病，这种病不像那种一经痊愈就可以预防的疾病，比如在得了天花之后只需治好就不会再得天花。所以，结核病疫苗的研发中有很多新的挑战。

　　但是在这里面给大家一个很大的信号——一个很好的疾病规划具有非常重要的作用。南非的发病率是十万之七百到十万之一千，中国是十万之六十五。南非经济发展跟中国差不多，而且我们现在看的病人都是没有艾滋病感染的。也就是说，当我们眼睛看不到的防疫系统、疾控系统不工作时，在我们三岁之内的孩子中，一百个孩子会有两个孩子有结核病，这是一个严重的问题。公共卫生做得最好的事情是不发生事情，我们在这儿很安静地上课、聊天，没有感觉到威胁是因为我们的系统在工作、在管理。当你发现真正问题出现时，就说明这个系统崩溃得很厉害。所以希望大家发挥自己的特长，宣传关注疾病控制，不是因为没事就不去投入、不去关注，而是因为我们的工作保证我们没事。

　　结核病可以治愈吗？

　　结核病没有治愈的标准。我们在做科学临床实验时，判断方案是否对病人有效就问他两年内有没有复发，如果没有复发就算治愈；如果90%以上的病人在两年没有复发，治疗方案就是有效的方案。我们没有一个标准来说明这个病人怎么治愈。如果我们有一个诊断工具说你好了，可以停药了，这也是一个突破。另外我们知道现在全球有1/3人口感染结核菌，其中有5-10%会发病，哪些人发病、哪些人不发病，为什么？这个如果研究出来，一定会得诺贝尔奖。如果我们知道的话就可以把人分级，把最容易得病的人出来做一些干预。

　　对结核病有哪些是不知道的？

　　第一，我们不知道结核菌传播的机制，需要多少量才会致病，当环境出现多大的密度可以被结核菌传染，或者跟体质的关系，以及刚才大家问的问题是怎么预防结核病的传播，现在只有定性，没有定量的答案，这是我们不知道的情况。

　　第二，我们不知道病人身体的哪些情况促成了结核的感染以及病人的发病。如果我们知道的话，可以为我们开发一种疫苗提供直接的帮助，比如结核菌就是接到这种生物信号然后开始繁殖，如果把这种信号屏蔽掉，就可以避免发病，据此开发出预防发病的疫苗。

　　最后一种，我们不知道如何杀死真正已经休眠的细菌，因为结核菌装死的技能太强大，造成无害的表现，存活了四千年。

　　当我们真正想实现简单粗暴的消灭结核病时，工具方面、科研方面还需要很大的努力。但在研发方面，只能是我们如何吸引更多组织的关注，包括各国的政府、企业、基金会、个人，而且很难看到经济回报，这方面怎么样进行努力是我们未来工作的重点。

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