美国儿科住院医师规范化培训的发展历史和现状-1

　　?文、林锦 (美国纽约西奈山医学中心儿科)

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　　引言

　　▍临床医学专业毕业生在完成5年的院校医学教育之后，以住院医师的身份在国家认证的培训基地接受以提高临床技能为主的系统性、规范化培训，完成由医学生向临床医生的转变，是造就高水平临床医生的必由之路，也是提高我国医生队伍素质和医疗水平的根本之策。2013年12月，七部委联合印发《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，提出于2015年全面启动、2020年在中国基本建立5+3住院医师规范化培训制度。这一制度在全国的推广具有非常重要的现实意义，全国上下都对此制度寄予厚望，是2009年新医改以来少有的几个亮点。大家希望这个制度的实施能确保未来中国绝大多数的执业医生达到并维持一定的行医水准和职业道德，为逐步实行执业医生的行业认证、管理和自由执业，让医生由单位人变为社会人打下基础，让全国人民重新建立对中国执业医生的普遍信任。住院医师规范化培训也是中国今后真正能够实现普通疾病在个体诊所或基层社区医院就诊，而大病和疑难重症到大医院解决的分级诊疗制度的基本条件之一。

　　住院医师规范化培训作为一个新制度在中国的推行不可能是一帆风顺的，了解某些发达国家特别是美国儿科住院医师规范化培训的发展历史和现状将有助于我们逐步完善和建立符合我国国情的各项儿科住院医师规范化培训的制度和方案。尽管美国目前的医疗健保体系也有很多弊端，但毋庸置疑的是美国具有世界最先进的医学科技和最发达的医疗技术，这是因为其具有严格的医学教育和医疗人才队伍教育和培养制度。而美国的医生培养体系导致全美各地医生的医疗水平基本过关，大城市与小镇、大学医院和专科诊所的医疗质量并没有显著差异，病人看病主要是找医生而不是一定要去大医院。回顾历史，美国的住院医师培训制度最早是从约翰?霍普金斯大学医学院附属医院在19世纪末开始实施的。这套体系后来逐步在美国得以系统推行，不断完善，并沿袭至今。而依照霍普金斯医学院模式建造和运行的北京协和医科大学至今仍然是我国高水平临床医疗和临床医师培训的标杆。

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　　美国儿科专业委员会的建立

　　▍建立于1879年的美国约翰.霍普金斯医院(JHH)和医学院是现代医学教育的发源地，它于19世纪末率先建立起医学院附属教学医院的医学教育模式，还最早建立起总住院医师和实习医师制度，逐步形成了标准化的现代各专科住院医师训练模式。但直到20世纪初，美国整体的医学教育还是比较混乱的，医生的教育和诊治水平差异很大，导致医疗质量不能保证。1910年发表的Flexner报告，奠定了美国现代医学教育的基础。Flexner报告把培养精英医生为标志的约翰.霍普金斯医学院推崇为现代医学教育的典范。从此以后，美国选择了高标准的医学教育之路，设计了先医学基础学科再临床学科的现代医学课程内容，强调了医学院需要隶属于大学并具有实力雄厚的附属教学医院。经过20多年的逐步改进，到了上世纪30年代，美国医学教育和医师培养真正走上正轨，在统一标准下面培养的医学院毕业生具有相对均质的医学知识和医生素质，而各专业的住院医师规范化培训也逐步得到推广。

　　美国的执业医师执照是由各州政府颁发。根据不同州的法律，美国医学生从正式的医学院校毕业后需要经过1-3年的住院医师训练就可以申请并取得行医执照。在上世纪30年代以前的美国，在取得行医执照后，任何把自己的执业范围限制在儿科的执业医师都可以声称自己是儿科医师〔1〕。换句话说当时在美国一个执业医师成为家庭全科或某一专科医师是没有任何具体训练要求和标准的，这个状况与中国目前的现状非常类似。尽管有职称的不同，但中国目前在医院儿科工作的医师都是儿科医师，在小儿外科工作的医师就是小儿外科医师，而那些设有儿科但没有设小儿外科的医院就意味着这个医院没有小儿外科医师。这显然不仅对各个医学专业同时对社会公众都非常不公平。认识到这个问题的严重性，1935年在美国儿科学会(AAP)推荐的专家建议下，美国儿科学会和美国儿科协会(APS), 美国医学会(AMA), 儿科分会共同组建了美国儿科专业委员会(ABP)，其主要目的就是给考试合格的儿科医师颁发资质认证。而想要获得美国儿科医师资质认证考试资格，当时美国儿科专业委员会建议的最低要求就是在医学院校毕业后经过一年的实习生，然后还需要经过至少2年的儿科住院医师规范化培训。虽然当时规定在2年正规的住院医师培训后可以参加儿科医师资质认证考试，但要拿到美国儿科专业委员会统一颁发儿科医师证书还需要额外2年的儿科工作经历或培训才可以〔1〕。除了儿科专业委员会以外，同时期美国成立的还有其他不同的医学专业委员会提供专科医师资质认证。各个医学专业委员会对自己的专科医师资质认证考试都提出了类似的为期2-3年的住院医师规范化培训要求。到了60年代，美国儿科专业委员会把美国的儿科住院医师规范化培训确定为三年并把住院医师训练后的培训逐步确定为不同年限的儿科亚专科培训。因此，始于上世纪30年代的各专业委员会的建立和与其相应的专科医师资质认证考试标志着美国住院医师规范化培训正式成为行业要求和标准，这为保证美国的执业医生具有相对均质的临床技能，为民众提供高质量的医疗服务提供了制度保障。

　　到目前为止，美国共有24个和住院医师培训相配套的专业委员会(不包括牙医系统)提供家庭全科、各种专科和亚专科医师的资质认证考试。而通过3-7年不等的各专业住院医师规范化培训并顺利完成才能获得该专业的全科或专科医师认证考试资格。美国各个专业委员会的具体名称和成立时间如下：1933年成立的美国皮肤科委员会，美国妇产科委员会， 美国眼科委员会，美国耳鼻喉科委员会；1935年成立的美国骨科委员会， 美国儿科委员会，美国精神病学和神经内科委员会，美国放射科委员会，美国泌尿外科委员会；1936年成立的美国内科委员会，美国病理科委员会；1937年成立的美国外科委员会；1940年成立的美国神经外科委员会；1941年成立的美国麻醉科委员会，美国整形外科委员会； 1947年成立的美国理疗与康复医学委员会；1949年成立的美国肛肠外科委员会，美国预防医学委员会；1969年成立的美国家庭全科委员会；1971年成立的美国过敏和免疫科委员会，美国核医学科委员会，美国胸外科委员会；1979年成立的美国急诊科委员会；最后一个是在1991年成立的美国医学遗传科和基因组学委员会〔2〕。为了保证住院医师培训的质量，每个专业委员会都会对参与培训的住院医师有具体的培训年限和资格要求，而最后的考试(不少专业还需要加上口试)都设有一定的通过率。通过各个基地培训住院医师的专业认证考试通过率，来反映各个住院医师培训基地的培训质量，从而对各个基地造成一定的压力。

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　　美国毕业后医学教育委员会的成立

　　在认可的基地完成3年的儿科住院医师规范化培训，并通过儿科医师资质认证考试而获得美国儿科委员会的儿科医师认证注册是可以当儿科医生独立行医并得到认可的必要条件之一。美国儿科专业委员会和其他23个专业委员会一样，通过建立资质认证标准和考试，目的就是为了保证美国的执业医生具有相对均质的临床技能，可以为全美国的病人提供均质化的医疗服务。达到该目的的主要手段要求医学院校毕业生在经过科学合理的医学院校教育以后，需要经过严格的毕业后医学教育也就是所谓的住院医师规范化培训和随后的专科医师培训(residency training and fellowship training)。美国医学会(AMA)是从1914年开始批准了第一批接受医学院院实习生的医院。从30年代到60年代，美国儿科专业委员会和其他各个专业都有自己确定的该专业的培训条件和标准，并对培训基地进行各自的准入评估。当时培训需要的经费主要由提供培训的医院自己承担。到了1965年，考虑到有一只稳定的高质量医师队伍对维护全体公民健康的重要性，美国国会通过了美国联邦政府医保法案(Medicare Bill), 确定由由联邦政府通过医保基金出钱支持毕业后医学教育。该法案的通过使得美国当时的不同专业组织认识到需要建立一个专门从事评估和认证住院医师培训基地及规定培训规模的统一机构的必要性。就这样，1972年美国各个医学专业委员会共同合作成立了毕业后医学教育联络委员会，并于1981年正式改名并确定为美国毕业后医学教育委员会(ACGME) 〔3，4〕。

　　2000年美国毕业后医学教育委员会成为一个独立的专门从事评估和认证住院医师和专科医师培训基地及培训规模的非政府机构，并开始围绕住院医师的以下六大能力培养对各个基地进行评估：1. 诊治病人的能力，2. 医学的知识和技能，3. 人际沟通能力，4. 专业素养和伦理，5. 在不同医疗体系下行医的能力，6. 基于实践的学习和改进能力 〔5〕。目前美国大约共有700家教学培训医院，美国毕业后医学教育委员会认证的130个专业和亚专科大约9,600 个住院，专科和亚专科医师培训基地。在2014年, 美国共招录了29,671 第一年的住院医师。目前在各个基地接受训练的各级住院，专科医师总数超过12万。而美国的联邦政府通过医保基金为此提供大约每年90亿美元的培训经费。根据美国2014年住院医师全国招录结果，在总共招录的29,671 第一年的住院医师中，2,640为儿科，再加上100多名其他儿科的名额，招录的儿科住院医师占了大约9%的第一年住院医师的总名额。另外内科6,524名占22%，家庭全科3,109名占10.5%。总之，内科，儿科和家庭全科占了美国2014年招录的第一年住院医师总名额的41.5% 〔6〕。

　　美国的联邦政府医保(Medicare)通过好几种方式对毕业后医学教育提供资助。美国的教学医院利用这部分经费给住院医师提供合理的薪水和福利，也给带教医师提供一定比例的薪水支持(带教医师的部分薪水来自于教学)。由于美国的儿童医疗保险和美国的联邦政府医保(Medicare)没有多大的关联，美国在儿童医院里面的住院医师培训基地就很难得到美国联邦政府相应的资助。因此，美国联邦政府在1999年通过专门的法案对儿童医院的儿科住院医师培训提供和其他住院医师相同的资助。由于美国的儿童医院毕业后医学教育资助法案需要由国会每年延续，使得提供儿科住院医师培训的美国儿童教学医院的培训经费来源带有某种非确定性。目前美国有不少人呼吁由联邦政府设立一个专门的毕业后医学教育信托基金，并通过该信托基金对所有认证的毕业后医学教育提供资助，以确保儿科住院医师培训基地和其他住院医师一样得到政府的资助承诺。在有了稳定的政府基金资助下，美国毕业后医学教育委员会通过对培训基地的认证来促进住院医师培训质量的提高和保证，同时通过调整各个专科第一年住院医师的名额分配比例来适应医疗市场对家庭全科和专科医师的需求。(未完，待续)

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　　简写说明

　　JHH

　　美国约翰.霍普金斯医院

　　Johns Hopkins Hospital

　　AAP

　　美国儿科学会American Academy of Pediatrics

　　APS

　　美国儿科协会

　　American Pediatric Society

　　AMA

　　美国医学会

　　American Medical Association

　　ABP

　　美国儿科专业委员American Board of Pediatrics

　　ACGME

　　医学教育委员会

　　Accreditation Council for Graduate Education

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　　作者：林锦

　　儿科副教授，新生儿科专科医师。

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　　林锦医师(Jing Lin, MD)是美国纽约西奈山医学院儿科副教授(Associate Professor of Pediatrics, Icahn School of Medicine at Mount Sinai)，美国纽约西奈山医院(Mount Sinai Hospital)新生儿专科医师 (https://icahn.mssm.edu/profiles/jing-lin) , 美国华人执业医师协会理事，中国医师协会住院医师规范化培训儿科专业委员会委员，中南大学湘雅医院客座教授，兼任温州医科大学新生儿科博士生导师。

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　　林锦教授1983年毕业于温州医学院, 1987年获温州医学院儿科硕士。1989年赴美国留学, 先后在范特比尔特大学(Vanderbilt University)，迈阿密大学医学院的新生儿科接受训练，并在1993年通过美国外国医学毕业生医学博士资格认证考试(ECFMG)，同年进入纽约大学医学院 附属表维医院儿科接受住院医师训练3年，获得美国儿科医师特考认证(Board Certified in Pediatrics)，1996年进入纽约西奈山医院新生儿科接受新生儿科专科医师训练3年，通过美国围产-新生儿专科医师特考认证(Board Certified in Perinatal-Neonatal Medicine)并留在该院工作至今。

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　　林锦教授主要从事围产新生儿学的临床和教学工作, 同时还进行与他的专业相关的基础与临床科学研究。其研究课题先后得到美国国立卫生研究院(NIH), 美国教育基金会和美国儿科协会 (American Academy of Pediatrics) 的资助。至今已在Pediatrics, Journal of Nutrition, Pediatric Research等国外权威儿科SCI 医学杂志上发表了30多篇相关论文, 是美国儿科研究协会(Society for Pediatric Research)会员。林锦教授对中国特别是浙江省围产新生儿医学网络的发展和建设做了大量的工作，同时致力于中国住院医师规范化培训制度新模式的建立和实施，为中国的住院医师规范化培训做了大量的宣传和推广工作。林锦教授热衷于中美医学文化交流，是美国华人执业医师协会(SCAPE)的首届理事会成员。

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　　美国华人执业医师协会(SCAPE)

　　The Society of Chinese American Physician Entrepreneurs

　　网址：www.scapeusa.org

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　　供稿/林锦 - 美国纽约西奈山医学院儿科副教授

　　审稿/徐宇红 - 辛辛那提退伍军人医院急诊科医生

　　插画/孟园园 - 北京大学人民医院麻醉科医生

　　编辑/杨老汉在西安