现代人对医疗保健问题日益重视。自然，医生群体成为人们关注的主要社会问题之一。现代医生在中国的形成和发展，职业化趋向的出现，其中行医资格问题及其评核是重要内容。透过这一转变，可以从一个未被史学界注意的侧面，观察国人日常生活、政府、医疗职业、社会团体复杂因应的转变历程。
近代中国医生的甄训与评核制度，肇始于清末，经历了跌宕起伏的过程，其间中西医、政府与医生、医疗组织、传统与现代等问题萦绕其间，有冲突，也有交流和对话，最终在40年代形成了完整的行医甄训与评核体系并伴随资历社会形成推进了医疗保障事业的现代化和医学知识的进步。同时，传统医学及其与之伴随的民间医疗文化被这一体系规训、整合。从中还可以考量结构化力量，如何建构政府行为、群体活动乃至人们的日常生活。近年医史学界对中医资格认证及民国时期执业许可制度的健全过程有所研究，但对于整个医疗业相关政策发展脉络，还有待深入探讨；对卫生立法、开业管理的社会层面，均有待进一步深入研究。
本文拟在前人研究的基础上，试图透过民国时期政府医生甄训过程当中的一些历史事件，通过对近代医生资格认定及评核制度的历史考察，反映转型时期政府与医界、民众矛盾冲突和交流对话。
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晚清医生品流之芜杂与清末变化
（一）晚清医生品流芜杂之情形
据梁其姿对元明清三代的医疗政策的研究，对医生训练、遴选与鉴定，要求十分严格，但到了明代，这些制度已有名无实，到清代则更加松动。陈志潜也说，清代官员对医学界的监管不负责任，医学教育既不正规，而且实践也全然不规范化，属自由竞争状态。这样医生就来源于多种途径，有的因举业无望弃儒行医，有的是业医世家代代相传，更多的则属混入医疗业，充当谋生手段而已。对于晚清医生质量的低劣，梁启超说，“西人医学，设为特科，选中学生之高才者学焉。中国医生乃强半以学贴括不成者为之，其技之孰良，无待问矣！汉志方技犹自列为一略，后世废矣，良足叹也！”郑观应针对医疗业的败坏现象，提出遍考庸医以救生命。对这种情况，有识之士，忧心忡忡：“黄帝而后，代有作者，推波助澜，曲尽其妙。何以沾流至今，降而弥下。仅为此无业游民，作糊口计也。吾言至此，沉沉其袭心，几不知泣涕之何从矣。”
在没有资格认定评核机制的情况下，病家如何择医就成为一门大学问。通常的观念是将家传三世作为信誉的依据所谓“医不三世，不服其药”。究其原因，在传统文化中，医学不被重视，第一是人才不是最精英的；第二，重经验、轻理论，屡次经验失传，造成技术不能推广，正如宋恕所言：
西国最重医，故治其术者日精，而民生其间，大受福利。中国则以医为小道，业此者，非市井粗识之徒，即学八股文不成之辈，否则才士久困均屋，垂暮奄奄，迫于生计者也。又何怪术之不精，民生之无辜乎？
大量人士跻身于科举，导致一流人才不能从医，医学人才匮乏。解决的办法唯有废科举、建立新式医学教育，培养专门人才。晚清一些有识之士已认识到了这件事的重要性，但当时传统观念笼罩之下的困难重重，致使当时新式医学堂数量有限。建医学堂的任务当然很急迫，无奈面临五重困难，其一，中国医生人自为师，家自为学，经验良法或秘而不传或传而不广。其二，相当一部分医者学书不成，学剑不成，往往遁而学医，以薄口食，导致医生品流庞杂。其三，西方医学书籍翻译得太少，乃至病名讹传。其四，器具药品非专门学习者不能具备。第五，理化、数学、历史、地理、地质诸学皆为医的兼科，未能普及，窥其门径。
导致医业混乱还因为缺乏西方意义上的考核与联会制度。如传教士花之安说“即如西国业医必有其会，或远或近，或人多少，俱能联会，考究医学之事，故医道日明。盖医为人寄生死，其责甚重，不容轻忽为也。”1898年，还有人为提高医者地位而争辩，并将中外医界对比，指出我国医界急需建立考试制度、专业团体以提高医学技术。
庸医问题自古就有，之所以晚清庸医问题显得如此突出，固然有媒体披露、放大的因素，也是人们对中西医疗制度比较后，对当时医界状况进行反思的结果。当然，还有其他原因，如晚清以后的人口过剩，导致失业、游民问题日益严重，使一些无业人员混迹医界，聊以糊口。笔者以为，晚清政府对医疗行业准入制度的缺失，也缺少保护、扶持、奖助的措施及激励机制，政策导向上没有将精英人才聚集于医疗行业，才是医生品流芜杂、影响医生社会地位提升的主因。这种状况一直延续到清末最后数年，才有所改变。
（二）清末的变化：端方组织的医生考试
我国古代职官性医学教育，自南北朝至清末相沿不断。清代沿用了宋代的一些做法，制定出一套完整的医学教育及考核制度。太医院是当时最高的医疗机构。负责医生的考核、选拔。医官的晋升降革，除以差务勤惰、医理精通、疗疾有效外，考试成绩是重要条件之一。从民间选拔医生都要经过严格的考试。但众所周知，医官主要是御用或为少数官方人士服务，虽也有服务民间的活动，如瘟疫爆发其间的施医散药。19世纪，随着来华西医传教士的不断增多，传教士于1886年成立了中华博医会。虽然该会的目的是为传教士医生服务，但却慢慢地承担起本应由全国性医学会或政府承担的各项职能诸如确定医学院和教师的标准，充当开业医生的注册机关等等。毕竟传教士人数少、影响有限。清末随着地方自治运动的兴起，医学、卫生作为强国强种的要义首先引起地方官绅的重视，甚至有人认为“整顿医学为自治第一关系”。在这样的社会氛围之下据说民政部针对医生不明医理，误杀人命的现象，已饬司员修订专律。不过真正努力实行者当属地方官员。中国近代意义上的资格认定、医学职业考试肇始于清末两江总督端方组织的医生考试。有几种资料记载了考试过程，陈邦贤编《中国医学史》中说：
清光绪末两江总督端方，以医学一科，有关系人民生命重要，特札饬宁提学陈子砺学使，凡在省垣行医者，须一律考试，一定去取。其考试之法，令各医生于内科、外科、女科、幼科之类，以及产科、痘科、眼科、牙科等，任其择报一科或数科，听候考试。其考时以学生为重，不以文艺先。所出之题，就病症方药古今人治法不同之处，疑难僻之病症，及游移争竞之学说，每科择要设为问题数条，能对若干条，即判为若干分数，分列最优等、优等、中等、下等、最下等五等；考取中等以上者，给予文凭，准其行医；其下等最下等者，不给文凭，不准行医。并在中西医院内附设一医学研究所，仍令考取中等以上各生入所讲求、以求深造。先后两次，投考者很多。自此以后，各省警察厅考医生之举，络绎不绝。
丁福保认为，选择医师的学识，干涉医师的准行与否，“是惟政府之责任政府之权力耳。故政府宜萃通国之医生而试验之，其试验及格者，给以文凭，准予行医。是即代齐民而任选择医师之责也。”此时政府也用法律的形式对行医行为进行干涉。修律大臣奏定法典草案第296条，凡未受公署之许可，以医为常业者，处500元以下罚金。其题首论中西脉学之得失；次论中西药学之异同；次论古人之论麻醉药；次论爱克斯光线之功用；次论中西针法；次论鼠疫病因疗法；次论说文总字以证知觉属脑之说。其间题皆辨析精微，“足资启发。可为考试医学之程式。尤为行医者之所宜究心也。”所出之题，就病症方药古人治法不同之处，疑难奇僻之病症，及游移竞争之理说，每科择要设为问题数条，能对若干条，即判为若干分数。仍以60分为中等，于宽假之中，有一定准绳。医术重阅历，考试后发往中西医院试验。汇其医案、方药成绩、报告与试卷合铰。于中西医院中附设研究所，均于考定后察酌举行。考时极为严肃，学宪连日住宿于高等学堂中。时年36岁的丁福保经考试得到了最优等的开业证书，被端方派往日本考察医学。
民国以后，据庞京周说，当时的法令还是较严肃的，开卫生法令之嚆矢。“当时官中命令，要比现在强得多，倘若就从此严格执行，那么如今的医界，也不至混乱到此地步。”在光绪己亥庚子之交，江宁府知府柯逢时在南京实行考验中西医，应考的中医有七百余人。但由于革新者柯逢时等势单力孤，加上政策不够灵活，操之过急致使阻力重重：“可惜柯先生也是曲高和寡。没有其他人去辅助他，直到他去官以后，继任的守着因时制官的妙语，又把这种事耽搁下来了。此后到了端午桥做江苏巡抚，也曾在苏州府考试医生，并且他还制定了医家诊例。每次只许收洋2元。更责令医生不许坐轿，允许骑马以求迅速。思想固然新颖，但是未免操之过急，所以当时苏州某老先生，即因为曾任御医耻受甄别，宁可避地到上海小住，待等端方去任，然后回里，足见我国医界，本不易治。”不久，随着清王朝的寿终正寝，这些政策法规也就无疾而终了。
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民国时期医生资格认定之演变与医界反应
（一）民国时期医生资格认定之演变概况
民国第一个管理医生的条例是《管理医师暂行规则》1922年3月9日颁布。规定凡具有医师资格者，应由内务部发给医师执照。其未经核准给照者，不得执行医师制业务。凡年在二十岁以上，具有下列资格之一者，方准发给医师执照：
（一）在国内官、公、私立医科大学及医科专门学校医科毕业，领有毕业文凭，经教育部核准注册或给予证书者。
（二）在外国官、公、私立医科毕业，领有毕业文凭，或领有医术开业证书，经教育部核准注册或给予证书者。
（三）在本规则未颁布之前，在外国私立之医学堂肄业三年以上，领有毕业文凭者。
（四）外国人曾在各该国政府领有医术开业证书，经外交部证明，认为适于执行医业者。
1923年广东国民政府也颁发了《管理医师暂行规则》，其行医资格内容与1922年北京政府所规定大体相同。1928年12月24日国民政府内政部备案，1929年1月15日公布。《医师暂行条例》第631页凡在二十岁以上，具有下列资格之一者，得呈请给予医师证书。前三条同1922年条例，增加的为，经医师考试及格领有证书者。1930年5月27日公布《西医条例》。后1936年1月22日公布的《西医条例》规定在考试院举行中医考试以前，凡年满25岁，具有下列资格之一者，经内政部审査合格，给予证书后，得执行中医业务。曾经中央或省市政府发给行医执照者，在中医学校毕业，得有证书者。曾执行中医业务5年以上者。1936年10月9日，颁布《医师甄别办法》规定医师甄别，由卫生署指派或延聘医学专家9人组织医师甄别委员会办理之。医师甄别举行由卫生署办理之。医师甄别举行日期由卫生署定之，并由三个月前登报通告。医师甄别在首都举行。1939年6月22日规定的《医师甄别办法》，医师甄别应就下列各科笔或口试之：眼科学、解剖学（组织学在内）、生理学（医化学在内）、病理学（病理解剖学、细菌学、法医学）、卫生学、内科学（精神病学、儿科学在内）、外科学（耳鼻喉、皮肤病、花柳病学在内）、妇科学、产科学。1940年的《医师暂行条例》也加入了经中央政府医师甄别考试及格，领有证书者。1943年9月22日颁布的《医师法》更明文规定，“中华民国”人民，医师考试及格者，得充医师。具有医学院毕业证书者，也应由前条考试得以检核之。1943年卫生署公布的《医士暂行条例》规定凡开业之医士，均有遵守本条例之义务。本条例所称之医士，系指根据中国传统相沿之医学书籍为人治病者而言，其毫无学理根据，或涉及迷信者，及无固定住址沿街治病之江湖术士等，均绝对取缔。中医考试合格或中医学校毕业者。1945年7月21日社会部卫生部共同公布《医师法实施细则》，规定需有考试院颁发的医师或中医师考试及格证书等材料，请领医师或中医师证书，再交当地主管官署呈验，登录并发给执照，资格认定上证与照分离成为近代医疗制度一大变化。
正如研究者指出的，1943年9月22日，南京国民政府在修订两个《医师暂行条例》的基础上颁发的《医师法》，其最大特点就是健全和完善了执业医师资格许可和注册许可两方面的法律规定和法律程序，规定了医师资格的考核制度。所以《医师法》的颁布，标志民国时期执业医师许可制度正式形成。为了做到制度操作的公开透明，行政院卫生署还在1936年起编印了《卫生署医药证照公告月刊》，定期向全国发行。从1936年获证的医师名单来看，已包括医师、药师、护士、助产士、牙医等各个类别。获证人员遍及全国各地，包括浙江、山东、福建、湖南、湖北、陕西、辽宁、广东、绥远。说明当时证照的覆盖网络已到达全国大部分地区。还有外国籍医师给证的名单。从人数上看，据卫生署医事人员登记统计，截至1939年9月止，共登记医师9963人，护士4979人，助产士3967人，药剂生2564人。此中在中央及省市卫生机关及军医机关服务者为数甚多。在私立医院药房工作及自行开业者，复占一大部分。有了证照制度，政府制定的相关法规就得以成为约束医者的行业规范，为取缔非法行医活动、打击庸医，带来了便利。
（二）医界与政府在行医资格问题上的纷争
政府通过一系列的政令、法规，对医疗行业进行规训、整顿，思想渊源都是起源于清末以来强国强种的目标，是国家在现代转型过程中重要一环，体现了现代国家有对生命财产负责任的诉求。应当说政府整顿医疗行业，打击庸医，与医界的目标是相一致的。民国以来，“业界”观念深入人心。“业界”所表征的亚文化圈成为同业社会群体聚集的基础。医界的合群趋向、“业界”意识的增强，促成其更加重视职业规范和职业伦理。其中医事人员素质对提升整个医疗行业的水准，增强国力，至关重要。因此医界人士同样对医生品流芜杂的现象深恶痛绝。如胡定安就曾指出中国的卫生行政向无组织，向不健全，走方行医，无资格充医师的人们也是车载斗量。“有饭大家吃，并不在那里严格取缔，也要混在医业界里讨生活。所以是否正式非正式的医师，社会上因为民众智识的幼稚，客观的也是分不出来，很漂亮的穿了一套西装，会得写几个横文字，只要学了一点护士本领会打皮下注射针，量量体温，就可在社会上用夸大的广告寻饭吃，盲目的民众，不但是被他可以大部分的吸收去当主顾，而且有时碰到不药也可治的侥幸机会，却是某西医的高明妙法，这妙手成春的大本领，当然要替他悬匾登报极尽宣传，这都是在中国社会上可以常见的，那些红医生的怪现象，实在很难描写的，不过在我医界严格地说起来，中国确有一部分这样不学无术挂羊头卖狗肉的混着干医务生活的人们，却不在少数。假使我们稍一问良心，决不是我们医界人才所取的正当出路呢。所以有识正式的医师反被排挤没饭吃。”在这种劣币逐良币的情形下，正式良医无不感到冤屈。整理医政，使医界人才有正当出路，不致受着环境恶势力的影响，提倡医界道德成为胡定安等医界精英奋斗的目标。在这方面医界的看法与政府民间是一致的，如浙江省议员曾铣也提出整顿医疗行业的议案，针对一般目不识丁者，“滥竽其间，有方书全未问津，仅记数种汤头即行营业者，或以药店老略知几种药名亦冒充医士者，小则贻误个人生命，大则摧残人种，似此草菅人命、殊乖人道主义”的现象，提出医生营业规则13条。医界的看法也与民间对江湖医生危害社会的不断揭露形成共鸣。有位作者的看法颇能反映民众的心声。他说那些自称为某病专门的江湖医生，既没有受过新医的洗礼，更谈不上手术的高明，至于消毒就更谈不上了，那么，为什么病者总会趋之若鹜呢？一个重要的原因即是收费的低廉和手段的狡猾。所以那些受害的往往是下层社会的大众，“中了便宜的毒，”为了大众免受庸医蹂躏，这位作者建议在消极的方面，固然要请开业医师和各医院当局，对贫病要格外的优待，且酌量情形尽量免费施诊给药。但积极的方面，还须政府卫生当局，对于江湖医生有一种取缔方法，同时并于各冲要地带广设平民医院或施诊所，一律免费治疗，那么，贫苦的大众就不会再受江湖医生的欺诈而自寻苦吃了。
不料1929年政府医师资格法规一出台，却引发了一系列的纷争，首先是医生与医界团体强烈反对，随即带来国内民众的恐慌与一片指责声。反对的声音主要体现在以下几个方面：
第一，一部分医生和医学团体认为对政府所颁布的医生资格考试认定制度化势必会加剧医疗人才紧张的矛盾，加上医学教育当时也很不发达，不具备限定医师资格的客观条件。所以他们并不是反对医生资格考试认定制度，而是强调实施的时机不成熟。如宁波医师公会认为卫生部为人民选择医师“法至善意至美也”，“惟新医输入我国，历时未久，逊清末叶，国内尚乏医学专门学校，一般医士多出身教会医院。比年以来，虽逐渐设立医校，为数仍属无多，不足供全国医师之产出”，鉴于当时医生数量与发达国家相比相去甚远，认为“一经考试，一部分必受淘汰。新医更为缺乏”。医师检定，与医科学校教育的发达与否紧密相关。而完备的医学教育尚需数十年的努力。故有人认为当时开业医师不宜考试。医生人数少，医学院校毕业的合格医生更少，如若再进行限定，很可能成人民有病无处寻医的危机局面，确是实情。这一行政举措确实在合理与合法方面存在着疑点，一些医生也正是抓住这一疑点理直气壮地加以反击。
第二，政府颁布的医师资格法规本身的混乱与缺陷是医生们大加垢病的另一方面。汪企张认为中国的政治从来都是曲线的。所以国家的最初进步，好似蜗行蛙步，甚而至拉倒车开乱车以退为进。“在一个政府之下，忽而紧，忽而宽，忽而严缔，忽而放任，使一般民众，生非分之心，有侥幸至得”。他指出管理医师这一问题，已经有了五次的法令出现。法令是死的人是活的，譬方像卫生部没成立以前的上海市特别市卫生局所布的管理医师暂行章程，第三条有西医试验委员会的组织，后来居然执行了两次。受试的有合格的也有不合格的。不合格的当然不必讲，合格的领到执照依旧得执行业务。可是没过多久，卫生部医师暂行条例颁布了其第三条项下，第四款说“经医师考试及格领有证书者”，大家见了，很是稀怪，以为医师考试从来并未举行过。“是否指地方所执行过的西医试验，都不甚明白。到后来，果然曾经在本市受试合格而领得执照的还是受了卫生部许多的刁难。其中恐怕还有领不到证书的人呢！这种一收一放的味道，实在难过。后来西医条例公布了他资格和卫生部医师暂行条例果然‘没其出入’。不过缺了一款医师考试及格。可是第二条准其在考试检定未举行时，得继续执行业务。不过这种考试或检定也没指明中央还是地方。假使说地方执行的也算数，那么本市早经执行过了。曾经受试合格的，不能不承认，纵然说地方试验合格的，也不中用了，幸而这项西医条例至今没颁布执行日期。所以大家还没有受到他的影响”。“可是民众已被他缠绕得眼花缭乱了。”“待西医医师考试条例颁布后，大家方才知道，自己都还没有做医师的资格。因为不经这种试验，便没有医师资格。试验了不合格，还是没有医师资格……已经在社会上做过十年八年的医师，政府并没有替他们设法改良资格，而突然间偏要一网打尽，夺他们的生命，你想是何等残酷的事!”“因此我想国民政府四年来对于我们医师的资格问题，也收放的够了，使一班民众的心弦也七上八落的够了。可是收也收不到底，放也放不到头”。政府制造法令太多，使民众目迷无色，耳乱五声，实在无所适从。
第三，由于歧视中医政策直接危及中医的生存，众所周知，在一片反对声中，中医的抗辩最为激烈。中医一直以私人授徒的方式来传承。但西医们认为“吾国药学素无专科，即旧医亦多由读书不成，涉猎几册聚讼纷纭莫衷一是之医籍背诵几篇简略浅陋终南捷径之歌诀即行悬壶问世，以谋生计，下焉者之无仅识看书亦不甚了了，纵行登记，其资格之属此类者，必千中之九百九十九。即有中学校或传习所毕业及属此类者，及地方官厅甄别及格者亦无根本确固之知识可为医学基础者……”1929年余岩提出消灭中医中药的议案，激发了中医药界的大联合，更惹起了多数社会和民众团体的同情。中西医之间展开论战，硝烟弥漫。有论者揭露出西医流品芜杂的情况，借以反驳西医对中医品质的指责。席时泰先生说“欲要取缔中医，还先取缔西医”。中医的流品，固然庞杂，西医的同道，亦太觉滥竽了，“我们中医方面是确有瑕疵的，然西医的方面瑕疵恐怕要比中医来得利害，不要说别的地方，仅就上海一埠而论，由西药房配药，和西医院看护出身，揭橥医学士医师的招牌，闻说不少。”
由医生资格问题引发的中西医抗争，事关广大中医的生存问题，矛盾不断升级，最后中医逐渐演变为集会、游行、请愿、绝食等政治性运动。中医的抗争取得了胜利，西医界废止中医的目的没有达到，但在强大的生存压力之下，被迫进行调适，转入近代西医标准化轨道。这从中医对于资格问题的观念转型可以看出来。1932年上海出版的《国医名录》已经有约七分之一的人资格栏填写中医学校毕业，有的十分看中官方色彩的资格。如将“上海卫生局中医登记委员”看做一种资格。在那时各种正式组织的头衔已成为填写资格时最优先的考虑，如中医学院毕业、任教、中医医院工作、中医公会委员、国医馆任职几乎全是引入西方专业制度下新兴的产物。从《国医名录》可以看出，中医的自我分类已由非正式的“名医、儒医、世医、铃医与江湖医”，而向正式的、有团体基础的各种学历与职称移动。
中医的变迁还表现在以下几个方面。清末，中医的教育、培训可谓一律釆取私人授徒制，虽有人提出兴办中医学校的建议，也被学部大臣汪大燮批驳不准。民国以后，又有一些中医受了新潮流的刺激，举办了几处中医学校，学了西医的一些皮毛，产生了两种人，一种感到中医太无根据，就产生了放弃中医的念头，没有科学观念的学生，被玄学迷惑得太深，又学了一点西医，便藉此攻击西医。以至焦易堂在告国人书中说“少年国医，未尝不取西医之长”。中医加入学校系统，开始也产生了不少尴尬。至于社会上对于中医药的学生，因为他不是传统式的某某夫子门人，未免有些习惯上的不信仰。中医学校学生也觉得新中医不为最旧的人们所喜不为最老资格的旧医所推许，更觉得中医学校所习的伎俩，也绝没有授徒方法所得来的神秘。而且教育部又不许中医学校列入学校系统，办中医学校的，也感到招收中学生学习玄学，有倒戈的危险，有此种种原因，遂使中医学校，曾由一时的时髦，而变为沉寂。致使中医的教育，依然归到授徒的老路。虽然也有一些中医学校办得很有声色，但总的来说，一直到1940年代中医学校仍然面临着许多困境。
此外，政府规范医疗业的政策也与医疗业的传统相冲突，引起一些医生本能的反感。传统宋元时期，政府与医生的关系较为密切，政府直接管理医疗事物，包括对医生的训练，分配、医疗设施的兴建等等。明清以后，医学出现民间化趋势这种传统一直延续到民国初年，政府要面对这样的状况，管理医生较管理其他职业为难。虽然相当一部分医师曾受大学教员或大学以上教育，品端学富者不乏其人，有的不得机会未为国家所用，或抱负清高不肯加入政界。有的“宁托迹医林辱身降志为平民”，“驱除疾厄，代国家创办医院学校，为学术文化而建立学会等事，惟雅不愿受任何无理压迫、任何官厅之藐视。”特别由于地方上滥用职权加上内地医师受官方莫须有之压迫者已屡闻而屡见。使医师受颟顸官厅的约束，一些医生感到很痛苦。这一方面是由于长期官方与医界的疏离，造成合作与交流的机会少，隔阂比较多，另一方面也确有一些不法地方官员胡作非为，打击迫害医生，致使医生们对政府的法规产生顾虑。
无论意见如何纷纭，医界在当务之急在于兴办教育、培养师资两点上达成共识，以图“医术之真实进步”。全国医师联合会，也要求政府实行宽大办法。理由是：其一“伏查我国卫生行政方始发轫，正宜参照各先进国前例，先从宽大入手，以冀易于施行。况医界人数正感缺乏，现时所有已数不敷社会之分配，若按暂行条例登记资格，在通都大邑虽尚有少数可以及格之材，而内地僻壤则甚难。”其二，大多数医者已开业有年，在社会上各有其相当地位，“即令政府屏不登记而职业不能骤改习俗，难以速化。彼等仍私操其职务，病人亦愿受其治疗，明令虽布，实效难见，弊端既开，后患无穷，无聊之徒接踵效尤。若若私则始也，固为甚重计，其终也，驯至私医充斥，愈滋危险而已。因果适得其反。若从宽大入手，则反侧皆安弊窦自赛。群才入毂指挥可定。补充讲习挽救有方，不患其品流庞杂也。”
由上述可见，矛盾的焦点在于，医生资格法规本身的缺陷制度与混乱，法规实施的社会环境不成熟，中医为了反抗政府的歧视政策，为自身生存而激发起本能的斗争欲望。政府通过一系列的政令、法规，对医疗行业进行规训、整顿，是国家在现代转型过程中重要一环，体现了现代国家有对生命财产负责任的诉求。对医疗业进行规范，主要目的是打击庸医，避免危害人民生命的行为发生。事实上，这就不可避免地要求国家权力的进一步延伸，对医疗行为的各个环节实施监控，这就与明清以来医疗行为民间化的传统发生冲突。
但问题的症结在于，政府过于急切地想一步到位，实现整顿医疗业，使其规范化的目的，想法是好的，但实行起来就不那样简单。医界的近代化社团组织的出现，如医师公会、中医师公会等等，还有医学界所创办的报纸杂志能够发挥舆论动员民众的作用，以及医学界人士与政界工商界交往的不断扩大，改变了以往各自为政派系林立的状况。虽然这些团体还处于初步形成阶段，许多方面远未上轨道，但为了维护本行业的现实利益，已有能力通过群体力量与政府不合理之处进行抗争。民国以来医生法规不断完善的过程，也是医界与政府不断抗争、交流、对话的过程。从政府一边来看，很多法令之所以法规效力低下，甚至行同具文，缺乏真正的约束力。
笔者分析，出现上述弊端的原因是，第一，政出多门，朝令夕改，这首先与混乱的政局有关。政出多门，表现为，纵向上看，各界政府之间，政策法规理论上有连续性的一面，但在实际执行过程中，则断裂百出，种种问题、纠纷由此产生。不同届政府更替，规章制度要重新制定，宣布前政府的执照无效，这是自然的事，但由此产生的矛盾不少。从横向上来看，中央与地方法规的不一致，又造成了很多混乱。即便在医界内部，派系之争此消彼长，导致政策变换，莫衷一是。英美、德日两派西医由明争转入暗斗，一直没有停止过。南京政府为了政治上的需要，中央卫生行政机构改变了七次之多，即1928年内政部内设卫生司，薛笃弼任内政部长，陈方之任司长；1929年设立卫生部，薛笃弼任部长，刘瑞恒任常务次长；1930年卫生部取消，缩小为卫生署，改隶内政部，刘瑞恒任署长；1938年，卫生署再次降格而改隶于内政部，由颜福庆任署长，金宝善任副署长；1941年卫生署又从内政部升入行政院而为行政院的直属机关，金宝善任署长，沈克非任副署长。1947年卫生署恢复为卫生部，周贻春任部长，金宝善任政务次长……“但在人事方面，始终抓着亲英美派西医不放，作为亲美政策的构成部分。”派系之争，反映在医生资格问题上前后法令繁多，政令不断，令医生穷于应付。各种规定前后之间矛盾迭出，导致纠纷不断，怨声载道。
第二，与当时政治组织结构有联系。黄仁宇在《万历十五年》中将中国传统社会晚期的结构，比喻为“潜水艇夹肉面包”，上面一块是长面包，缺乏有效的组织，此乃成千上万的农民，过去政府与民间的联系，纯靠科举制度做主。1905年科举制度停废，国民党执政后，虽然创造了一个新的上层机构，却未能建立一个健全的低层机构。国民党政权乃成为上下两个极不一致的机构的组合体：上层是由一批受过良好的现代教育的文官群体组成的领导层；下层却是被精英遗弃，而由一批土豪劣绅、地痞流氓所控制的基层组织。但对于医师群体、医疗行业的管理，虽情况有所不同，但中央和省市的各种政令和法规像雪片一样向基层下达，却无法落到实处，这一点是一致的。对此，汪企张也认为，“地方行政者，每好夸功，不循正轨，参酌各地情状，辄自诩为模范，而中央之权威，遂因之失坠”。因而他提出医师资格的审定权应归中央。
抗战爆发后，国民政府虽然在重庆颁布了一些医疗人员管理的法规，采取了一些措施，但广大沦陷区医疗行为异常混乱。抗战胜利后，国民政府随即开始了对医疗行业的大规模整顿。首先是重新进行医生资格认定，其次是打击庸医和不法开业行医者。加上医学院校系统的逐步完善，卫生网络的不断健全，医生检核委员会的出现，医生资格认证制度才逐步规范化制度化，但与现代发达的卫生管理制度仍有相当的差距。
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民国后期医生专业技术等级的划分与评核
国民政府对于开业医生的专业技术等级，没有明确的规定，对医生的考试与检核只是一种准入制度，对合格医师的分类为中医师、西医师，及根据专科的不同又分牙医师和助产士。如何区分好医生和坏医生？在古代中国，缺乏客观的评判机制，民众对医生的无知，导致“福医”和“时医”现象盛行。所谓“福医”、“时医”指的是历史上一些主要依靠“运势”从事医疗的民间医人，其医术不高，但却往往是患者的首选，患者更多地期冀以其运气而非医术治疗自己的疾病。即使民国以后，病家在择医时，也很难了解清楚医生的水平究竟如何。一般患者在选医时通常做以下考虑：1.选择病家平素延某医诊治者；2.病家的亲朋好友曾经被某医治愈；3.病家慕医生之大名者；4.病家与某医有直接或间接关系者。此外，还有医生名誉、广告、诊金等因素的影响。这其中隐含着很多不确定因素，因而医疗纠纷也层出不穷。所以单纯的技术评判，很难决定开业医生的水平，它还取决于医疗市场、医生的经验、品德和敬业程度、医生的社会关系等诸多方面，“好”与“不好”的概念是比较模糊的。现代国内外医学工作者提出了许多评判“好”医师的标准，八条中有一半属技术层面，而道德、社会关系占相当重要的成分。
民国时期医界权威也认为医生学术才能是最基本的方面。宋国宾认为普通医生当知诊治普通疾病，审慎对待疑难症候。专门疾病有专门医生治疗，不会诊治尚可原谅，如果一名医生，连普通疾病都无法诊治，则“混迹医界，无异于操刀杀人”。也有人辩难说，在竞争机制的作用下，庸劣的医生自然会无人问津，被社会淘汰。但宋国宾说，社会人士往往医学知识缺乏，江湖医生往往假借名人介绍，广告宣传的功效，社会人士不足明辨。他认为好医生首先要有学术才能、判断力、观察力、记忆力和审慎力。其次要有敬业精神，不采用江湖手段和营业主义欺骗病家。对勤业、仪表言辞都有明确的要求。
与自由开业医生相比，单位制下的医院医生行为的规范，技术水准的评核，就要容易得多。中国的医院制度肇始于晚清时期的教会医院。与中国传统医事制度相比，西方医院制度显示出规模化、集约化及专业化的优越性。医院的规模效应体现在医生的工作效率上，医生专业化水平大为提高，医生职业内出现专门化趋向，分科更为详细。同时，西方医院的管理办法也被带到中国。病案记录和报考报告成为现代医院标准化建设的重要指标。相应的，西方医院中专业技术等级制度也被带到了中国。
据曾任南京中央医院的姚克方回忆，在1930年代，我国的医疗组织少得可怜，在几个大城市里，除了能看到寥若晨星的教会医院外，很难找到像样的医疗机构。据张耀德先生考察，到1936年，全国41所医学校（当时医学校共47所，有6校毕业人数未列入），毕业人数为6976人，当时全国共有426所医院，在医院内服务的医师共2086人。因此医生的现代专业技术等级的划分最先出现在一些大医院和一些地方政府所属的医疗机构当中。南京中央医院是国民政府创办较早、规模较大的唯一医疗机构。1937年2月3日卫生署修正公布的《中央医院章程》就规定除主任以上职务由卫生署直接任命外，“本院视医务之繁简，酌置各科副主任、主治医师、住院医师、助理住院医师、练习医员、药剂师、技士、护士副主任、护士长、护士、技佐等员，承院长之命，分理医疗技术事务。”职称不同，相关的待遇也有差异。
众所周知，抗战前十年是民国经济史上物价相对稳定的一段时期。据资料表明，这一时期上海一个普通造船业工人的月薪约为37.68元（以每人每月工作30天，每天工作12个小时计）；律师、医生和新闻记者的月平均工资约为70元到300元之间；供职于政府部门的公职人员月平均工资从60元到800元不等。以此为参数，中央医院专职医生工资收入水平大略高于一般律师、医生、新闻记者和公职人员。不过对高级医生来说，在医院供职还是要低于其单独开业的收入。如南京中央医院的两位内外科主任，以他们的学问以及资望，如在上海租界行医，能数倍于其在医院的收入。在1940年代的上海，对于市政府各局附属机关医疗卫生人员也划分了技术等级。
到1940年代中期，伴随着科学的体制化，在科学界科学家群体形成，在同一群体中，不同的科学家得到社会的承认是不同的，而在同一机构中，科学家得到承认的差异主要体现在职称的不同上，如在地质调查所，除特约研究员外，研究人员分为技正、技士、技佐和练习员四个层次。该所虽未曾公布各级职称的评定标准，除研究人员的毕业时间是决定职称评定的重要因素外，一般是所长或室主任根据每位学者的成绩，主要是发表文章情况、野外调查工作等进行聘任，尤其重视论文的发表。工作时间、学历、学术成果是主要的影响因素，研究中开创性的贡献和国际知名度、科学管理工作的贡献也对职称评定有影响。1940年代，大学教师的资格检定和聘任也形成了制度化的规范，也在政府的强力介入下，改变了民初聘任中派系干扰和校长集权的局面，出现了以研究著述作为升等与奖励的客观评核机制。而医生则很不相同，是实践性很强的职业，在医院体制与私人开业体制并存的状况下，很难有统一客观的评核标准。既不能单纯以研究著述为标准，而考察行医行为又缺乏可操作性。当时的情况是怎样的呢？考察北平协和医院的情况或许能窥见一二。
第一，呈金字塔形的结构且等级森严。在协和的开始几年，林巧稚给一位外国医生当手术助手，对一位高危难产产妇做手术。手术进行半个小时后，外国医生表示无能为力了，林巧稚继续细致地做，终于使病人转危为安。要知道，一个住院医生从上级大夫手里夺过产钳，简直是“大逆不道”！如若出现一小点差错，医院也得把她辞退。从中央医院的薪金标准也可以看出，实习医员与主任医师相差300余元，可谓天渊之别。
第二，对于低级职称的医生来说，实践更为重要，进入到高级职称，科研成果便成为重要的考核标准。当然，学历也起一定作用。如吴英恺毕业于沈阳医大，1933年6月来到北平协和医院。他开始是做实习大夫，上午参加手术，下午门诊，从早忙到晚。做了一年的外科实习医生后，因他刻苦努力、出色地完成任务，被选为外科研究生，在一位教授指导下做科研工作。一般实习医生很难获此殊荣。考取研究生后，吴英恺身价倍增，工作服由短白衣换上了白大衣，还可以与教授和讲师们一起在外科实验室吃茶点。1936年到1937年，他分别在《中华医学杂志》和美国《骨关节外科杂志》发表了两篇论文。这两篇论文的发表，奠定了两块坚实的基石，为他走向外科总住院医师铺平了道路。从1936年到1938年，吴英恺做了两年的助理医师，1938年6月底，被任命为协和医院外科总住院医师。总住院医师这个职位在协和医院是住院医师的宝塔尖，每科只有一名，竞争非常激烈。作为一名外校毕业生，如果不是特别出类拔萃者，是根本不可能得到的。1939年，吴英恺升为外科主治医师。承担胃、肠、肝、胆部位的大手术。从实习医师到住院医师、主治医师兼讲师，经历了三个阶段后，他逐渐把自己锻炼成为一个具有独立医疗、教学和科研能力的青年外科医师。当时的评核制度，大体而言，政府机构所属的医疗机构的技术等级类似公务员，而私立医院的聘任随意性很强。
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结语
民国时期医生甄训与评核制度经历了一个不断发展和完善的过程。晚清政府对医生采取放任政策，致使医生品流芜杂，庸医盛行，给民众生命安全带来严重危害。民国初期到南京政府成立时期，政府颁布了一系列与医生行医资格有关的法规、条例，但由于政局动荡、医疗人才匮乏，医学教育还在初创阶段，医生甄训与评核制度难以顺利实施。民国中后期，政府加强了对医生甄训与评核制度的管理，医学界也对其中出现的各种问题进行了反省。尤其抗战胜利后，国民政府加大了对该项工作管理的力度，虽然有些法规没能做到真正贯彻实施，1940年代成立的医生检核委员会表明这一工作逐步制度化，医生的专业化程度不断提高。
在后发型国家走向现代化的过程中，政府所起的巨大导向和约束作用同样表现在医疗制度现代化过程中。可以说，20世纪40年代末以后，中国医生甄训与评核制度已逐步走向规范化与制度化，在这一发展过程中政府曾起着重要作用，由于中国近代医疗制度一开始借助官方力量移植西方医疗制度的产物，所以伴随着这套制度的医生甄训与评核制度基本上就很难不仰赖政府机构的行政控制权。尽管在这一过程中，来自中西医界和部分民众的反对声音伴随着这一过程，但对于行业组织与公评制度薄弱的中国医界来说，政府所扮演的推动角色是其他机构和组织所无法替代的。当然政府由于迫于现代化任务的急迫性，使许多法规不切实际，忽略了对一些现实经济利益和民生利益保护，也由于民国卫生部门派系之争，反映在医生资格问题上前后法令繁多，政令不断，令医生穷于应付。各种规定前后之间矛盾迭出，导致纠纷不断，怨声载道，加深了近代医疗制度在中国建立实施的曲折性，带来了很大的负面影响。
医学院校与医界社团自身的成长也是医生甄训与评核走向制度化与规范化的重要条件之一。医学院校的不断增加及质量的提高，培养大量合格医疗人才是保证医生甄训与评核制度顺利实施的基础。医界的近代化社团组织的出现，如医师公会、中医师公会等等，还有医学界所创办的报纸杂志能够发挥舆论动员民众的作用，以及医学界人士与政界工商界交往的不断扩大，改变了以往各自为政派系林立的状况。虽然这些团体还处于初步形成阶段，许多方面远未上轨道，但为了维护本行业的现实利益，已有能力通过群体力量与政府的不合理之处进行抗争。民国以来医生法规的不断完善的过程，也是医界与政府不断抗争、交流、对话的过程，致使政府改变原来的急进策略，逐渐走向宽容与理性。
来源：东方历史评论
